Hett dialogmöte kring glaukom och trafiksyn

 

... slutade med en diskussion om möjligheterna att ta simulatorer till hjälp

Det var i mitten av januari i år som Svenska Diabetesförbundet och Svenska Glaukomförbundet inbjudit till ett dialogmöte med målet att åstadkomma en debatt och ett utvecklingsarbete under rubriken Trafiksyn. Med begreppet Trafiksyn i samband med synfältsskador ville de båda förbunden på uppdrag av sina medlemmar ifrågasätta hur tillförlitliga de metoder man använder idag är för att avgöra körförmåga.

Man ifrågasätter också om Transportstyrelsens procedur för att utreda och bedöma en körkortsåterkallelse är kvalitetssäkrad. Bland de drygt tiotalet inbjudna runt bordet i Diabetesförbundets lokaler fanns förutom representanter från de båda förbunden expertis på plats. Lars Englund, chefsläkare för Transport-styrelsens trafikmedicinska råd och Bertil Lindblom, professor vid Göteborgs Universitet och Transportstyrelsens vetenskapliga expert fick i detta forum representera den rådande ordningen. Vid bordet fanns också Kjell Ohlsson, professor vid Linköpings Universitet som under många år studerat frågan och intar en oerhört kritisk hållning till nuvarande regelverk. Han menar att det finns väldigt svaga samband mellan synfältsbortfall och körförmåga och som han utvecklat i en tidigare intervju i ÖT. Med fanns också Staffan Danielsson, riksdagsledamot för Centerpartiet och som motionerat i frågan om mera rimliga krav på ögats synfält för att få eller behålla körkortet.

Efter att Lars Steen, förbundsordförande för Svenska Glaukomförbundet och Margareta Nilsson, ordförande i Svenska Diabetesförbundet gemensamt hälsat alla välkomna till dagens dialogmöte inledde Lars Steen kort kring motiven till detta möte. Bakgrunden är att flera av de båda förbundens medlemmar som fått sina körkort återkallade upplever att detta sker på vaga grunder. Av den anledningen har Glaukomförbundets styrelse tillsatt en särskild arbetsgrupp som försöker att tränga in i frågan.

Mer dynamisk

– Jag vill betona att vi definitivt inte menar att någon därtill olämplig ska köra bil, men jag menar att det finns fall som ligger i gränszonen och där man kan diskutera om besluten baseras på ett bedrägligt underlag, säger Lars Steen. Samtidigt betonade han att undersökningen av trafiksyn måste bli mer dynamisk. Han menade också att sitta i en undersökning med blicken strängt fokuserad på en liten prick med ett öga i taget liknar inte på något sätt körsituationen.

– I många fall leder en körkortsåterkallelse till yrkesförbud och får långtgående sociala konsekvenser för den enskilde. Vi skulle vilja diskutera kring begreppet trafiksyn, avslutade Lars Steen sin inledning.

I en presentationsrunda berättade Lars Englund att Trafikverket står för föreskrifter och har också juridisk spetskompetens. Han menade att vi kan inte annat än gå efter regelboken men också att det finns vissa möjligheter att ge dispenser. Kjell Ohlsson sa i sin presentation att han sedan länge varit involverad i trafik – och säkerhetsforskning. Han har gått igenom hundratals forskningsrapporter, även de senaste rapporterna.

– Jag kan konstatera att det finns väldigt svaga samband mellan synfältsbortfall och körförmåga, säger Kjell Ohlsson. Bertil Lindblom, kliniskt aktiv i Göteborg på halvtid konstaterade att det är väldigt komplext med synfältsundersökningar.

Emma Everitt som arbetar som social utredare på Diabetesförbundet berättade att hon har en handfull medlemmar som ringer till henne i körkortsärenden.

– Min reflektion är om problemet är så begränsat, man kan misstänka ett stort mörkertal, säger hon, samtidigt som hon menar att få körkortet återkallat är en stor inskränkning för den enskilde.

– Främst vill jag vara med här idag för att bevaka att besluten inte sker över huvudet på den enskilde.

Synförmåga mer än synskärpa

Lars Englund gjorde sedan en informativ powerpointpresentation där han inledningsvis betonade att synförmåga är något mer än bara synskärpa. Det kan handla om ögonrörlighet, dubbelseende, nedsatt mörkerseende, bländningskänslighet eller synförmåga i det perifera synfältet. Han berättade också om att kraven på synskärpa är ganska likartad runt om i världen och är ganska lätt att mäta.

 

– I Sverige är det godkänt att testa sin synskärpa hos optiker eller trafikskola inför körkortet, kraven för personbil och MC är 0,5 vid seende med bägge ögonen samtidigt, säger Lars Englund. Han menar samtidigt att det vetenskapliga underlaget för dessa krav är svagt, man borde klara sig med mindre men det är sällan ifrågasatt. Därefter kom han in på synfältet – vidvinkelseendet. Här handlar det om förmågan att upptäcka föremål, fordon och andra trafikanter som kommer från sidan och där han menar att det finns bra vetenskapligt stöd för betydelsen av synfältsdefekter i trafiken. Vanliga orsaker till synfältsdefekter är stroke, glaukom, diabetes och hjärntumör. Synfältsdefekterna har betydelse i trafiken i första hand om de är dubbelsidiga och sammanfallande.

– Synfältsdefekter uppfattas sällan av personen själv då hjärnan fyller på med ”spökbilder” och dessa bygger på det man såg nyss, och det duger inte i trafiken, säger Lars Englund.

De medicinska kraven för körkortsinnehav – synfält finns i TSFS 2010:125 och utgår från minimikrav från EU. Här har skett en förändring jämfört med de gamla kraven. De gamla kraven var i form av en allmän text medan de nya kraven är snällare men tydligare, enligt Lars Englund.

– Tydligheten gör att det finns mindre utrymme för den enskilde läkarens egna subjektiva bedömningar och synfältsdefekter ovanför eller nedanför 20/30 grader räknas bort och likaså de utanför 120/160 grader med viss marginal för ”förskjutning”.

Körtest ej relevant

Det finns i kraven också specificerat hur stora och ”djupa” synfältsdefekter innanför detta område kan få vara och man utgår från testpunkterna vid prövning enligt Estermans metod. Om det finns misstanke på allvarligare synfältsdefekter ska en noggrannare undersökning göras inom de allra mest centrala delarna med Humphreys metod.

– Många uppfattar sig för strängt bedömda och vill gärna göra ett körtest som också görs i vissa länder, säger Lars Englund. Men det finns flera skäl till att det inte är relevant med ett körtest enligt Lars Englund. Det är för kort tid man testar och det är inte säkert att det händer något i det rätta området. Vid en undersökning i Canada med sådan prövning visade att den inte gav utslag för grad eller typ av synfältsdefekter alls – nästan alla blev godkända, menar han.

Lars Englund avslutade sin inledning med att diskutera möjligheten till att testa körförmågan i en körsimulator. Han menade att det kan finnas behov av detta inte minst vid dispensprövning. Samtidigt redovisade han erfarenheter från tidigare prövad simulatortest i Norge, dit man skickade en del svenska patienter.

– Erfarenheten av den verksamheten var att de allra flesta som trodde att de var lika bra som friska inte var det med undantag för en del som haft synfältsdefekter sedan födelsen eller barndomen, säger Lars Englund.

Han väckte slutligen frågan om behovet av att utveckla en svensk version av simulatorverksamhet, samtidigt som han ställde sig frågan hur vi validerar en sådant test.

– Hur stora avvikelser mot det normala får förekomma i ett sådant test för att bli godkänd?

Bertil Lindblom kompletterade Lars Englunds dragning med en filmsekvens som jämförde en förare med glaukom med en annan billist som har fullgod syn. Normalt är att man som normalbillisten scannar av hela tiden, medan föraren med glaukom har fullt göra med att titta rakt fram på bilen framför.

Efter detta startade en intensiv debatt kring synfält och körförmåga och där Kjell Ohlsson kom med svidande kritik:

– Av alla dessa forskningsrapporter har jag kritik på alla! Det saknas lämpliga kontrollgrupper och hur är det med körvana, ålder och stressnivå. Man måste samtidigt med undersökningen av synfältet mäta stressnivån. Det visar sig att civila piloter i landningsögonblicket har ett mycket begränsat synfält, förmodligen på grund av en stressig situation. Det är alltså ett dåligt forskningsunderlag, hävdar Kjell Ohlsson och fortsätter:

– Jag håller inte med om att undersökningarna bottnar i en väl beprövad erfarenhet, det är snarare en praxis. Och Lars Englund kontrade direkt:

– Du talar om bristande evidens, men man tar ju bästa möjliga och tillgängliga evidens. Visst finns det artiklar som visar att glaukomiker är sämre bilförare, menar Lars Englund.

Utveckla simulatortest

Men kan man inte kompensera föreslog Lars Steen och riktade sig till Lars Englund.

– En del patienter säger att de är försiktigare och att de har kört i 30 år, men sådana utsagor kan man inte gå på, är Lars Englunds svar, samtidigt som han menar att simulatortesten i Norge visade att man inte klarade att kompensera.

– Men vi är väldigt positiva till att utveckla simulatorverksamhet i Sverige!

Och Kjell Ohlsson hakade på:

– Att testa i simulator är ett optimalt sätt att köra bil – därför välkomnar jag simulatortest – att man överhuvudtaget tittar på ett bredare sätt, säger Kjell Ohlsson samtidigt som han ger huvudargumenten för sådana test.

Enligt Kjell klarar en besiktningsman av ganska få bedömningskriterier medan en simulator kan ha många fler bedömningskriterier. Man får fram empiriska data om hur man kan hantera sitt fordon. För övrigt finns det inget land som har större möjligheter än Sverige att genomföra en simulatorverksamhet. Simulatorer finns enligt Kjell Ohlsson, problemet är mjukvaran som måste fram och den måste finansieras.

Riksdagsledamoten Staffan Danielsson instämde och menade att patienter i gråzonen är beredda att göra vad som helst för att få fram en rättvis bedömning. Men han undrade också om en sådan test i simulator kommer med i Transportstyrelsens avvägning inför beslutet.

Validiteten är oerhört hög i simulatorn menade Kjell Ohlsson medan Bertil Lindblom reagerade på diskussionen kring simulatorer:

– Vi utgår hela tiden från att om vi inför simulatorer så skulle vi få fler att behålla körkortet – men det kan faktiskt vara tvärtom!

Margareta Nilsson undrade om det finns statistik på att de med synfältsdefekter verkligen kör sämre?

– De studier som jag har tittat på ger ingen evidens att de med synfältsfel är sämre bilförare, svarar Kjell Ohlsson.

Lars Englund hävdar det motsatta:

– Jag menar att det finns en del studier som visar att det är fler med synfältsfel som är inblandade i krockar, medan Bertil Lindblom menar att det är ett oerhört svårt område att göra studier på.

– Återigen, vi är inte ute efter att släppa ut trafikfarliga individer på vägarna. Vi inriktar oss helt på de patienter som ligger i gråzonen, förtydligar Lars Steen.

Generös praxis

Det hettar till när Staffan Danielsson, som lagt en motion i ärendet, ger sig inpå allvar i debatten:

– Men hur sträng ska man vara då? Ingen från samhället kollar kördugligheten generellt, till exempel att man skulle prövas av åldersskäl. Det är upp till var och en att bedöma om man ska fortsätta att köra bil. Om man accepterar att människor i gemen kör efter eget omdöme så blir det enbart de som är remitterade som ligger illa till.

I sin motion utvecklar Staffan Danielsson sina tankar kring synfältsbegränsning och bilkörning: Han menar att genom rätten att köra bil är obegränsad, hur gammal man än blir har staten otvetydigt visat att man litar på det egna omdömet hos medborgarna när man blir gammal och till exempel synen sviktar. Det borde man också göra hos dem som kan ha en synfältsbegränsning som uppdagas.

Han menar att på samma sätt som praxis är generös mot dem som under livets gång ser gradvis sämre i olika avseenden, borde bedömningen vara rimligt generös mot mot dem som har ett känt synfel men som ser bra, klarar syn- och körprov och kan dokumentera ett gott omdöme.

En möjlig lösning, enligt Staffan Danielsson, vore också att dessa kunde erhålla ett prövokörkort, där en längre prövotid får gå innan körkortet blir fullt gällande.

Margareta Nilsson undrade om det finns några geografi ska skillnader när det gäller bedömningen?

Var lägger vi ribban?

Lars Steen menade att det förefaller som om enskilda läkare och handläggare gör olika bedömningar:

– Det finns exempel på där den enskilde läkaren uppmanar patienten att vara lite försiktig med den fortsatta bilkörningen som att till exempel undvika mörkerkörning, säger Lars Steen.

Lars Englund menar dock att de nya reglerna borgar för rättssäkerheten:

– De nya kraven utgår från de vanligaste undersökningsmetoderna som ögonläkare använder. Kraven är snällare men tydligare och ger mindre utrymme för den enskilde läkarens subjektiva bedömning.

Men var lägger vi ribban frågar sig Staffan Danielsson?

– Vi måste implementera EU-reglerna, men jag menar att vi har varit något snällare i Sverige. Föreskrifterna lägger ribban och det kan vi inte ändra på, enligt Lars Englund.

Men Kjell har ju bilden av att man gör snällare bedömningar i andra länder, säger Staffan och Kjell fyller i:

– Intrycket är att det inte är så vanligt i Danmark och Tyskland med återkallade körkort. Vi är väl helt enkelt världsbäst i trafiksäkerhet, menar Bertil Lindblom.

Lars Steen sammanfattade dagens diskussion:

– Jag ser det som att vi är överens om att det finns en gråzon och att vi strävar efter bättre undersökningsmetoder. En djupgående undersökning med prov i en simulator skulle närma sig den verkliga trafiksituationen och därmed säkert också
kännas mer adekvat för patienten.

Samtliga deltagande menade att dialogmöte hade varit värdefullt och trots olika uppfattningar fört frågan kring nedsatt synfält och trafiksyn framåt.

Staffan Danielsson inbjöd också till en fortsatt diskussion under hösten 2012, där han också föreslog att de båda förbunden samtidigt skulle göra en uppvaktning av Riksdagens Trafikutskott.

Fråga doktorn

Ställ dina frågor om glaukom till ögonläkaren Marcelo Ayala, så svarar han så fort som möjligt. MD, docent Marcelo Ayala arbetar som ögonläkare vid Skaraborgs Sjukhus i Skövde och forskar om glaukom. Din fråga publiceras här med ett svar och ibland kan din text behövas redigeras. Får du inget svar har "Fråga Doktorn" sorterat bort frågan för att den tidigare besvarats eller att den inte gäller glaukom.

Tips! När du läser en fråga/svar och vill tillbaka till samma fråga i listan; klicka på ”tillbakapilen” i din webbläsare. När du klickar på Tillbaka till Fråga doktorn hamnar du högst upp igen.

Se frågor och svar

Medlemsforum

2017-05-30
Har grön starr på bägge ögonen.
Lisbeth Lövmark, Stockholm

2017-05-04
Mäta ögontrycket själv. Ögontrycket är tydligen viktigt att ha koll på om man har glaukom. Därför borde väl alla glaukomiker kunna mäta detta själva t ex med en lättanvänd tonometer som alltså är beröringsfri. Om något onormalt händer med ögontrycket så tar man givetvis kontakt med hälsocentralen eller med en ögonläkare. Hittade en ögontrycksmätare här: http://www.bioresonator.se/sv/produkter/tonometer-art-handheld.htm men den kostar 34000 SEK. Finns det inga bra och billigare sådana mätare? /Harald
Harald, Östersund

Till medlemsforumet